Gianfranco Favia
Direttore Clinica Odontostomatologica Università – Policlinico Presidente Corso di Laurea in Odontoiatria – Università di Bari
Informazioni generali sui difosfonati:
I difosfonati sono una classe di farmaci conosciuta e d utilizzati in terapia da oltre 20 anni; attualmente il loro utilizzo è in forte espansione per le sempre maggiori indicazioni terapeutiche che posseggono. Oggi, infatti, vengono impiegati con successo come farmaci antiosteolitici, in tutte quellemalattie con un aumentato riassorbimento osseo; molto usati nei pazienti con neoplasie maligne e con metastasi ossee, nei mielomi, in chirurgia ortopedica per stabilizzare i mezzi di osteosintesi, nell’osteoporosi di varia natura, durante le terapie croniche con corticosteroidi, nel malattia di Paget, negli iperparatiroidismi primari e secondari ecc.
Hanno azione diretta sull’osso inibendo l’azione di riassorbimento degli osteoclasti, per cui l’osso si appone solamente; si possono somministrare per via orale o per via endovenosa con somministrazioni mensili, soprattutto i piu’ recenti come il zoledronato (Zometa) ed il pamidronato (Aredia) che sono molto efficaci anche a dosi basse distanziate (20-30 gg). Le terapie con difosfonati sono a lungo termine e possono durare anche per molti anni.
Effetti collaterali:
Recentemente si e’ osservata con crescente frequenza la presenza nei pazienti in terapia con queste sostanze , la presenza di un effetto collaterale in precedenza non conosciuto, costituito dalla presenza di focolai osteomielitici multipli mascellari spesso multipli e sincroni e spesso nelle sedi di recenti estrazioni dentarie, o di interventi, di impianti, di patologie periapicali, ma anche insorti spontaneamente senza alcuna causa apparente.
Questi appaiono all’inizio in modo da sembrare banali patologie infiammatorie alveolari, ma sono assolutamente refrattarie alle terapie locali (detergenti, disinfettanti, antibiotici…), ed a quelle sistemiche (antibiotici per via orale o parenterale);
si estendono progressivamente alle zone limitrofe coinvolgendo le strutture (ossee, dentoalveolari, seni mascellari….) vicine. Nelle fasi successive si assiste all’esposizione nella cavita’ orale dell’osso necrotico, con il processo che si automantiene e progredisce ulteriormente, e può causare fratture patologiche, comunicazioni orosinusali, ampi sequestri di osso necrotico.
Il ruolo dei bifosfonati per qualsiasi via somministrati, in questa patologia, che possiamo meglio definire come necrosi ossea avascolare mascellare, con osteomielite secondaria, e’ ben accertato, tant’e’ che le ditte produttrici hanno aggiunto solo lo scorso mese la possibilita’ di tale evento, nell’elenco dei “side effects” delle varie molecole in commercio.
In questa fase iniziale di confusione, in attesa di precise linee guida comportamentali che oggi mancano, e’ importante per gli odontostomatologi assicurarsi di non praticare terapie chirurgiche (estrazioni, impianti, chirugia parodontale …..) nei pazienti in terapia con difosfonati, senza aver prima, accuratamente definito l’anamnesi, la situazione globale del paziente (clinico-radiologica) ed avere eseguito una adeguata preparazione e valutazione dei rischi.
Da sottolineare l’imprescindibile necessita’ di effettuare la prevenzione di questa patologia, consigliando ai pazienti,( da parte di tutti i colleghi medici coinvolti ) , di eseguire una preparazione odontoiatrica globalepreliminare, simile a quella pre-trapianti, e pre-radio e/o chemioterapia prima quindi, di cominciare le lunghe terapie con difosfonati.
La necessita’ di questa nota nasce dall’ormai quotidiano riscontro di queste problematiche in un numero progressivamente crescente di pazienti, e dal totale silenzio globale su questa grave e diffusa patologia, dalla complessa e rischiosa gestione di questi pazienti, e dalla necessità di instaurare protocolli di prevenzione che devono prevedere la collaborazione multidisciplinare di medici ed odontoiatri.